“十三五”医改规划：分级诊疗逐步形成

　　1月9日晚，国务院发布《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，提出到2020年，我国居民人均预期寿命比2015年再提高1岁、个人卫生支出占卫生总费用的比重下降到28%、分级诊疗模式逐步形成等19项目标。

　　1月9日晚，国务院发布《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（下称《规划》），系统总结“新医改”试点经验，并以此为依据布局未来5年改革方向。

　　《规划》提出到2020年，我国居民人均预期寿命比2015年再提高1岁、个人卫生支出占卫生总费用的比重下降到28%、分级诊疗模式逐步形成等19项目标。

　　《规划》还提出，到2017年，基本形成较为系统的基本医疗卫生制度政策框架；85%以上的地市开展分级诊疗试点，政策体系逐步完善；家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。

　　广受社会关注的全科医生方面，《规划》提出到2020年，城乡每万名居民有2到3名合格的全科医生，全科医生总数达到30万人以上。

　　整体来看，《规划》的总目标是个人卫生支出占比下降的前提下，通过在5项制度建设上取得突破，推进中国居民主要健康指标居于中高收入国家前列。其中，以分级诊疗为主要内容的基本医疗卫生制度建设被置于“十三五”规划的首要地位。

　　人均预期寿命再提1岁

　　《规划》公布的最新数据显示，2015年，居民人均预期寿命为76.34岁。

　　根据《规划》，到2020年，居民人均预期寿命将比2015年再提1岁，为77.3岁。孕产妇死亡率下降到18/10万，婴儿死亡率下降到7.5‰，5岁以下儿童死亡率下降到9.5‰。

　　国家卫计委公布的数据显示，到2015年，全国孕产妇死亡率和婴儿死亡率为20.1/10万和8.1‰。

　　主要健康指标被视为衡量医改成果的重要指标。为在“十三五”期间实现上述目标，《规划》提出，要在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项制度建设上取得新突破，同时统筹推进人才培养、激励评价等相关领域改革。

　　具体来看，这5项制度推进对应19项目标。

　　在位列首位的分级诊疗制度上，《规划》要求所有社区卫生服务机构和乡镇卫生院以及70%的村卫生室具备中医药服务能力，同时具备相应的医疗康复能力。

　　此外，《规划》还要求将目前以孕产妇、慢病患者、儿童为重点对象的家庭医生签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。《规划》提出的短期目标是，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。

　　在与公立医院改革紧密相关的现代医院管理制度上，《规划》要求公立医院医疗费用增长幅度稳定在合理水平，并明确提出2017年增幅不高于10%。

　　在“三医联动”重点环节的全民医保制度上，《规划》提出基本医保参保率稳定在95%以上。

　　此外，基于多地传出医保基金穿底风险的事实，《规划》强调建立医保基金调剂平衡机制，逐步实现医保基金省级统筹，基本医保政策范围内报销比例稳定在75%左右。

　　作为防控医保基金穿底的重要手段，医保支付方式改革也是近期改革重点。《规划》明确提出，2017年，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点，鼓励各地积极完善按病种、按人头、按床日等多种付费方式。

　　到2020年，医保支付方式改革将逐步覆盖所有医疗机构和医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

　　在药品供应保障制度上，基于全面推行“两票制”，斩断流通领域过长利益链条。

　　分级诊疗列医改首位

　　从8月的全国卫生与健康大会到《规划》，分级诊疗作为改善医疗资源配置和利用效率、理顺全民就医秩序、控制医疗费用过快上涨、减少医患矛盾的重要途径，始终被置于当前医改的首要位置。

　　当前分级诊疗的主要难点，主要在于基层医疗机构的能力建设，以及同时作为能力建设前提、结果的医师技术资源和病人资源的下沉。

　　21世纪经济报道走访多地了解到，目前各地主要通过“上联外挂下帮扶”的医联体解决上述难题。

　　但由于公立医院补偿机制的改革尚未完善等原因，真正推动资源从公立医院下沉到基层的实践仍然有限，甚至出现大医院借助医联体虹吸基层病源的情况。

　　日前，记者从中国社科院发布的《2016年中国医疗卫生事业发展报告》（下称《报告》）了解到，“新医改”以来，尽管“强基层”被多次强调，但是从人力资源情况看，医院卫生人员的增长速度远远超过基层医疗机构；从病床情况看，新医改以来，各级医院的床位数都持续增长，其中级别越高床位数增长的速度越快。

　　《报告》作者、中国社会科学院社会学研究所副研究员房莉杰告诉21世纪经济报道，无论人力资源还是病床，“新医改”以来对其向上积聚趋势的遏制效果仍不明显，2015年这一趋势并没有变化。

　　而在基层医疗机构的服务量上，记者走访江苏、安徽、福建一些试点省份的城市发现，这些地方的基层医疗机构的门诊量和住院量相较过去都有很大提升。

　　但《报告》亦显示，从总体比例上看，基层医疗机构分流病人、缓解大医院看病压力的作用并没有显现。

　　房莉杰表示，新医改以来，医院和基层医疗机构的门诊服务量都大幅上升。但从2012年以来，基层医疗机构诊疗服务的上升速度明显放缓。

　　《报告》显示，就2015年的数据而言，医院的诊疗人次从2014年的29.72亿人次上升到了2015年的30.84亿人次，而基层医疗机构却从43.64亿人次下降到了43.42亿人次。

　　在占总诊疗服务的比例上，医院从2008年的36.3%上升到2015年的40.0%，而基层医疗机构却从60.5%下降到56.4%。从2016年上半年的数据看，医院的门诊量上升了6.1%，基层医疗机构却下降了0.9%。

　　从病床使用率来看，医院级别越低，病床使用率越低的情况未见改善。2012年以来，二级医院病床使用率下降的趋势最为明显。2015年，二级医院和一级医院的病床使用率各是84.1%和58.8%。越是级别低的医疗机构，资源和服务利用率越低。

　　房莉杰告诉21世纪经济报道，从新医改的整体思路来看，分级诊疗并非一项孤立的制度设计，其他制度的改革将有利于分级诊疗秩序的形成，而借由医联体、家庭医生签约等措施推进的分级诊疗，也有利于大医院和基层医疗机构各司其职，回到其应有的位置。

　　淘汰不规范药品流通企业

　　9日，《在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》先于《规划》发布，药品流通领域“两票制”改革全面推开。

　　国家食品药品监管总局药化监管司司长丁建华9日在国家卫计委新闻发布会上表示，目前全国有12000家批发企业，通过“两票制”的实施，未来会有一些不规范的企业会面临淘汰，有助于药品流通企业的优胜劣汰、兼并重组，进而会提升行业的集中度。

　　在“两票制”全面推开的前提下，《规划》提出，力争到2020年形成1家年销售额超过5000亿元的超大型药品流通企业，药品批发百强企业年销售额占批发市场总额的90%以上。

　　尽管药品流通行业对行业集中度的提升早有预判，但形成1家年销售额超过5000亿元的规模定位则是《规划》首次提出。

　　与之相应的淘汰比例尚无法确定，但从较早推行“两票制”的福建或可推断一二。

　　据福建省医保办处长张煊华9日介绍，福建通过遴选采购企业，全省配送企业的数量由原来的200多家减少到目前的62家。而对于基本药物，福建更是进一步取消分片配送模式，实行全省统一配送。

　　据悉，经过上述集中整合，福建的药品配送费用由原来的5%到8%降低为3%到5%。