医疗管控和医学预防助力健康险突破控费瓶颈

　　上证报中国证券网讯（记者 黄蕾）在发达国家，商业健康险是所有保险产品中发展最快、规模最大的业务之一，商业保险与社会保险一起成为社会医疗支付体系中的两大重要支柱。

　　我国商业健康保险虽然起步较晚，但近几年国家一直不断出台政策推动健康险的发展，目前已成为全行业增速最快的业务板块。

　　商业健康险将成为缓解个人医疗费用负担的重要手段，这点已成为业内共识。但一个不可忽视的事实是，大部分保险公司对健康险定位尚不明晰，医疗费用风险较难控制，赔付成本居高不下，健康险业务难以实现盈利。

　　商业健康保险的核心是医疗服务，在发展商业健康险的过程中，如何更好地与医疗服务方进行合作，获得高效的医疗服务与精准的医学数据，以控制自身成本，成为摆在众多保险公司面前的一道难题。

　　在近日召开的第三届中国健康保险业创新国际峰会上，思派健康总经理钟能聪表示，健康险控费的关键要素在于医疗管控和医学预防。

　　肿瘤疾病在重大疾病中占比超过70%，中国每年肿瘤治疗的总费用已超过3000亿元。患者在检查、手术、放化疗及昂贵的靶向药物上的年治疗费用可能高达几十万元。肿瘤疾病是最容易导致患者因病返贫的疾病，也是最具控费价值和提高医疗效率的疾病。

　　思派健康作为国内肿瘤领域顶尖的医疗服务提供商，在与国内多家保险公司合作的健康险项目中，把治疗环节的控费融合在服务环节里，做到“一体两面”，即面对患者是全流程的管理服务，面对保险公司则是控费。

　　目前，思派健康已实施了较为完善的控费方案：通过专业医学专家的精准分诊，高效地找到合适的专科和对的医生，提高诊疗效率和降低误诊误治的风险；使用PPO优选医生网络，定制药品目录和处方审核流程；结合各地医保政策差异，在条款和费率上进一步细化和调整。

　　据介绍，为此，思派集团组建了由30位全职的、涵盖各个瘤种领域的医学和临床专家组成的医学部，能够较精准地把患者分诊给38个城市的2600多位专家，这些专家均具有副主任医师以上级别，如主任医师以上的知名专家通常是科室主任、学科的首席专家、大型临床研究的领导者等。

　　此外，为满足患者的药品可及性，思派健康搭建的首个全国DTP药店网络正式投入运营。以自营自建的思派大药房作为服务的物理支点，覆盖全国290个城市，可为患者用药提供专业化医学随访服务，为健康险产品提供一站式DTP药品解决方案。

　　同时，思派健康也在全国46个城市实现了院内的医疗费用垫付，从而实现了患者的全流程管理服务。

　　钟能聪认为，在整个治疗环节中，控费方案主要聚焦在选择对的医生、选择规范治疗的医生，加上处方审核流程。这是因为“目前医疗服务处于强势地位，商业健康险体量小，议价能力弱，在中国现有的医疗体制下，医生并不像美国医生作为法人存在，我们无法跨越医院的大门和医生谈判，只能去赋能医生。”这种PPO医生的处方管理结合规模驱动的带量采购，或许是探索具有控费意义的PBM模式的尝试。

　　健康险与人的健康状态息息相关，无论是欧美成熟市场还是国内新兴市场，都已开始将医学预防作为健康险控费的重要手段。