两大券商解析民营医院领域投资机会

　　招商证券：医疗服务并购服务机构、民营医院及独一味篇
　　我们10月21日发布了报告《政策吹响号角,医疗服务迎来投资试点》并邀请产业链专家举行电话会议:本篇报告是医疗服务并购专业服务机构、民营骨科医院及独一味的交流纪要,从产业链的角度对近期出台的国务院40号文以及医疗服务行业发展过程中的方方面面进行了交流,为了保持原汁原味,我们仅对参会专家的内容进行总结,可以作为认识医疗服务行业的一手资料。
　　医疗服务并购专业服务机构篇:总经理Q1:国务院40号文(《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》)对医院并购会不会带来比较大变化?
　　A1:最近的40号文和2010年58号文(《国务院关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》)在很多地方是差不多,主要的基调还是鼓励社会资本进入医疗服务行业,58号文也提到筹备大型的医疗服务集团,提高资源配置的效率,在40号文也提到了到2020年打造了一批知名品牌和良性循环的健康产业集群,形成国际竞争力。另外40号文提到了整个健康服务业产业规模达到8万亿,占GDP的比重会有比较大的提升;但是,对于最近的40号文还有2010年的58号文,从做医院并购的投资者和服务其中的中介机构来讲,文件更多的是鼓励产业资本能够新建医院,鼓励大家做非营利性医疗机构,同时反复强调非营利性医疗机构能够和公立医院享受同样的资格,包括水电煤气及热能、土地价格等等,包括行政事业性费用等,尤其是40号文。但没有提高盈利性的民营医院没有过多的强调享受政策优待。
　　但对于并购方来讲,并购资本大部分是上市公司和并购基金,资金要求要有回报,特别是在法律层面上要有合法的分红渠道,但是非营利性机构的盈利只能用于再投资,扩大医院的资产规模,但不能用于分红。
　　58号文也强调没有特殊情况,非营利性机构不能变更成盈利性机构,跟政策制定专家沟通的回答是“国家的医疗资源目前还是非常不充分的,医疗服务的产能不足,希望产业资本能够做增量,新建医院”,但是对于并购资金,不论是上市公司还是并购基金,他们还是喜欢并购成熟的医院,因为这类医院现金流稳定还有一定的成长性。新建医院的话,比方500~1000床位的中大型医院,从买地到营业开始需要大概4年的时间,开业后达到盈亏平衡的话又需要3~4年的时间,从投入到盈亏平衡需要至少7~8年的时间,对于上市公司或者并购基金的话可能接受的程度要低一些,特别是并购基金,基本不可能会去做这个事情。
　　目前来看,即便是40号文还是没有对并购资本抛出橄榄枝(即开放对存量公立医院并购的政策支持)。目前来看国内存量的民营盈利性医院还是很少,03~04年的时候新建了一批医院,后来因为3年的免税期过去了,挺多申请变更为盈利性医院。但目前很过并购资本收购医院的时候提出的第一条要求就是要盈利性医院,如果是非盈利性医院的话要求原股东跟地方政府协调变更医院属性(转变为盈利性医院),但在并购的实践中,广东、江苏等省份非营利性改为盈利性的还是容易一些,但像安徽等省份则比较难,取决于地方政府对58号文的理解。
　　整体来看,40号文非常明确的把健康服务业培育成一个支撑产业,支持发展健康产业集团,因为这个市场目前还比较分散,后续主要通过并购可能会形成大的医疗产业集团,逐渐形成支柱性、话语权大、有品牌的产业集群。
　　Q2:对目前来讲,对上市公司去并购盈利性医院不是特别看好,因为周期太长?
　　A2:不是不看好上市公司并购盈利性医院,投资周期长指的是新建医院,从买地盖房开始建设。如果医院已经运营成熟的话,并购将是非常好的。
　　Q3:从40、58号文来看感觉到政策是鼓励资本去新建医院,那对并购现有的医院能否解读出来一些明确的信号?
　　A3:目前还没有看到明确的基调,文件看来主要还是鼓励资本去做增量,比方在40号文反复强调土地的价格。
　　Q4:从并购标的来看,比较注重什么?
　　A4:根据资本的周期不同,看是5年还是10年的追求回报的周期。
　　第一是要盈亏平衡:一般来讲最好是并购已经盈亏平衡以后的医院,在这之后医院的现金流会很好,医院的现金流会大于利润,中间的差别就是折旧和摊销的部分。刚盖起来还没有盈亏平衡的医院存在几个问题,一是管理团队可能还没有磨合好,二是面对市场医院最后能否存活可能还是个未知数,一般盈亏平衡以后死掉的医院可能性就微乎其微了。
　　第二是团队:医院投资就是投资专家、核心管理人员;如果没有学术带头人,医院的价值会大打折扣;院长没有能力去驾驭有影响力的专家也不行。
　　第三是医保资格,光靠自费的话医院也不容易生存;Q5:有没有看到明显的体制内医生外流的趋势?
　　A5:医生的培养周期很长,5年医学生毕业还是白纸,就算是硕士、博士开始也只能打下手;大多数的情况下,民营医院的医生还是要从存量的公立医院里面挖掘。
　　Q6:存量的非营利性医院会成为投资方向吗?
　　A6:58号文规定对于非营利性转变成盈利性医院原则上是不同意,但事实上也留了一个口子,规定了对确实需要转变的,需要先征得原注册部门的同意。对于这个口子,有些省份开放,有些省份则不开放。地方政府有很大的自由裁量权,广东和江苏还是比较容易转变的。
　　理论上,上市公司股东可以先买进非盈利性医院,过几年转变成盈利性医院后在转手卖给上市公司。但对于收购非盈利性医院,由于不能分红,还是有一定风险的。
　　Q7:医院收购的价格是如何确定的?
　　A7:需要根据医院的生命周期不同,很成熟的医院比较喜欢用市盈率估值,利润水平比较稳定,增长率也比较稳定,不用对赌也能清楚增长情况。
　　对于不是太成熟的、或高速成长的医院有几种估值方法:一个是在在市盈率的基础上考虑增长率;还有是DCF估值,估计现金流,谈判一个可以接受的折现率;还有用净资产估值的,新建的医院经营了几年已经有现金流的,但净利润还是很低,可以用PB来估值,比方2~3倍;也有用销售收入的,用3~4倍的PS;成熟的医院给多少倍的市盈率也是有些不等:高盛投资爱康国宾给的是30倍的PE,当中有高盛自己的考虑;像复星投资禅城医院是13倍,差异会非常大。
　　投资的估值要看或有成本,有些改制的医院可能会有一些成本在,这些表面看估值低。
　　Q8:综合医院、专科医院的成熟周期大概是多长?利润率大概是多少?
　　A8:成熟的专科医院利润率合理在20~25%;综合医院12~20%;成熟周期取决于资产的轻重,从买地新建的话可能要7~8年盈亏平衡;租房子的话会快一些5~6年;另外取决于规模,如果是1000张床位的话可能需要8~10年,如果是小一点的专科的话可能2~3年就可以盈亏平衡。
　　独一味篇:董事长、医院并购负责人、董秘独一味的战略覆盖中药、化药、生物药、医疗服务四大产业。医疗服务领域是公司发展重点,其中肿瘤药和肿瘤医院是战略方向。公司从13年1月开始进入医疗服务领域,未来借助国家产业政策,加紧布局医疗服务领域。
　　Q&A部分:Q1:公司并购的高端医院比较小,并购的策略是什么?
　　A1:现在并购的医院以民营医院为主,民营医院股东比较单一,并购效率更高些,公立医院比较麻烦一些。现在民营医院多以二级医院为主,三级比较少,公司未来重点在于并购二级以上的民营医院。
　　Q2:怎样看待公立医院10-15%的利润率?公司收购医院后是如何管理的?现在全资收购还是控股收购?
　　A2:新建医院有3-5年的建设期,初期亏损或利润贡献小,独一味还是以收购为主,公立医院为非盈利性机构,10-15%利润率较为保守,实际可达20%以上。
　　对于医院管理方面,签收购医院有对赌协议,前3年由对方管理医院,公司也组建自己的医疗管理团队进驻医院,现在也在引进医院管理专家。
　　收购以全资收购为主,有些会给管理团队一些股份。
　　Q3:公司收购的民营医院与公立医院有竞争,公司怎样看待未来盈利性问题?
　　A3:独一味选择并购标的条件是:有较好的管理团队,有一定的规模,在当地有一定的实力,未来有持续盈利的能力。
　　Q4:收购医院后,对医院整合的做法,对医院的持续管理能力,医生队伍建设情况?
　　A4:独一味收购的医院多是盈利性的民营医院,基本不存在从公立医院到民营医院改制带来的难题,现在国家对民营医院医生的职称是开放的,与公立医院平等对待。目前医院还是以原来的医生队伍为主,未来会聘请一些知名专家。公司鼓励医生、护士培训学习,发表学术文章,对医生个人能力提高和职业生涯与公立医院无太大差别。
　　Q5:公司收购医院的价格比较低,公司收购标的时候是如何评价其价值的?
　　A5:医院是典型的服务业,比较轻资产一些,收购的标的定价主要依据其持续的盈利能力,大的医院收购的PE高一些,像县一级的要低一些,独一味收购的价格在5倍PE左右。
　　Q6:医生的薪酬待遇与公立医院相比如何,自建医生队伍情况?
　　A6:医生待遇与公立医院基本差不多,好一点的医生待遇要比公立医院高。独一味今年才进入医疗服务领域,自建医生队伍也在进行中,目前国内医生注册被公立医院垄断,未来国家政策如多点执业制度开放后,公司将加强医生队伍建设。
　　Q7:国家出台医疗服务产业规划后,会有更多的竞争对手进入,公司如何看待?
　　A7:竞争是一直存在的。中国城镇化进展很快,城镇人口增长快,但医院的诊疗能力并没有匹配上,即便是社会资本投入涌入,但医疗服务短缺的状态在3-5年内还是存在的,也许10年后才会供需平衡,最近几年还不会到白热化竞争状态。
　　Q8:公司已经收了4家医院,收购是随意性的还是有侧重点?
　　A8:收购是有侧重点的,未来会以肿瘤方向为主,现阶段收购的蓬溪中医院,还有体检医院都是有特色的医院。
　　Q9:医院内生性增长靠什么?
　　A9:医院的增长主要靠门诊和住院部,床位的饱和率和周转情况。还要看医院未来是否有改扩建计划。
　　民营骨科医院篇:院长Q1:这次政策对民营医院而言,哪些方面值得注意?民营医院在与公立医院竞争中存在哪些难点?
　　A1:国家在政策层面上正不断推进社会办医,这在这次的国务院40号文件和2010年的58号文件都有体现,前任的卫生部陈竺部长前期也在武汉主持召开的大力推进社会资本办医的会议,其深刻原因在于要将社会办医上升到产业高度,形成多元化产业布局。民营医院目前并未形成产业,国家将不断推动其产业化进程的意图非常明确。不过各地方政府的反应有快有慢,福建、湖北等地进展快一些,一些大的城市和国有机构则稍显缓慢。
　　民营医院如今面临的问题主要体现在三个方面:第一,品牌正在逐步形成中,而老牌公立医院已有几十年乃至上百年的品牌积累过程;第二,人才问题,大部分高端人才仍在体制内,因为职称、地位、学科建设相比体制外有优势;第三,社会对民营医院的看法不一,总体信任度较低。
　　Q2:骨科类专科医院如果是租房经营几年可实现盈利?
　　A2:我们医院是自己买土地建房,土地和房屋建造成本约七八千万,建造周期两年半,开业至今5年多,在开业4年左右实现盈利,周期大概七、八年。在当前形势下,规模在200-300张床的医院如果租房经营正常情况3至5年可实现盈利。
　　Q3:上海著名的骨科医院和大的公立医院有好几家,你们如何开展自己的市场策略?
　　A3:上海骨科比较强的医院很多,如长征、长海、六院、九院、华山等,竞争激烈,我们医院的生存主要取决于两点:第一,规范经营,在百姓中树立口碑。坚持规范,立足周边群体,方便周边百姓就近看病。第二,差异化的学科发展。大的三甲医院有发表文章及学科建设等要求,侧重于脊柱包括脊柱内肿瘤、关节置换这些领域。我们医院脊柱、关节手术这一块也做,同时还关注关节镜、关节微创手术等领域,而这些领域在三甲医院里做的不多。
　　Q4:骨科有多少纳入医保范围?你们的收入有多少来自医保?
　　A4:除内固定材料,大部分纳入上海医保,手术和非手术病人总体医保报销比例接近82%。对手术病人而言,上海规定药品及其他医疗服务与一般医保相同,内固定材料方面有差异,脊柱类2万纳入医保,关节置换类1万5纳入医保,骨折用钢板、螺丝钉等1万纳入医保,其余应该都纳入医保。
　　Q5:你们的医院是纯粹社会资本投资吗?有没有考虑从上海向外地拓展?
　　A5:我们是纯粹社会资本投资,外地拓展正在考虑之中,之前曾考虑将小型的综合医院或其他专科医院改造成骨科,但从医生护理团队方面看,难度比较大。
　　Q6:骨科医生涉及的手术比较大,培养周期是否比其他科医生要长?
　　A6:医生分高、中、初三级,成长为高级(副主任医师、副教授级别)的医生可以独立带组,从事脊柱、腰椎手术,但是手术水平也相差很大,主要取决于临床经验和手术例数。住院医生、主治医生只是处理日常病人管理和简单的钢板固定等手术,成长比较快。
　　Q7:连锁类专科医院向其他科发展的难度有多大?如果牌照拿下来的话是否更有优势?
　　A7:基于骨科为主的骨专科,首先要具备手术的条件,比如关节置换需要百级净化水平;其次,骨科需要较强的影像学支持。小的专科或综合医院不具备这些条件,空间配置存在问题。当然,骨伤科以小针刀、其他一些中医注射疗法或推拿按摩疗法为主,则不存在空间问题。
　　Q8:微创骨科的利润率大概在什么水平?40%的净利润水平是否合理?
　　A8:合理。微创与骨科内固定手术不同,内固定手术以材料为主,材料可占费用60%-70%,而微创周转很快,大部分在门诊做,只有脊柱的椎间孔镜、椎间盘镜需要在手术室进行,且材料占比不大,应该有40%的利润率。
　　Q9:医生职称评定是民营医院的硬伤,近期有没有突破?
　　A9:上海民营医院的医生晋升没问题。晋升住院医生和主治医生通过考试即可,不需专家评审。在副高、正高级别的职称评定上,上海没有瓶颈,继续教育学分、文章、课题等达到要求就可报名参加。我们医院已经晋升了好几个医生,比在三级医院要畅通,很多三级医院的医生可能报名的机会都没有。
　　Q10:多点执业的趋势如何判断?
　　A10:多点执业的开放问题最近讨论比较多,上海也在起草文件。总体而言,全面放开的可能性不大。上海正酝酿一个方案:正高职称和退休的副高以上职称的医生可以不通过原单位审批,个人直接向卫生部门承诺不影响原单位工作,在此条件下开展多点执业。这种方案可能可行。
　　这次40号文件提及这个问题,多点执业显露曙光。各地肯定会出台各地相适应的政策,不可能国家一刀切,暂时也不会完全放开。民营和社会办医肯定会遇到人才问题,我们医院开业5年多,当年招的大学毕业生刚刚晋升主治医生,再过5年我们医院培养的人才队伍才会接上。目前只有通过高薪或其他方法引进人才。
　　Q11:目前针对同样的项目,收费标准和公立医院是否一样?
　　A11:我们医院已经进入了医保,上海医保对所有的医疗机构统一定价,我们也是按此标准收费。三级医疗机构医疗服务类费用可加收15%,我们医院参照二级医院收费,不能加收。对于加收15%费用,如果政策对二级医院放开,我们也可以加收,但对医保人员的加收需要视医保部门对二级医院的政策而定。
　　Q12:国务院文件中提及自主定价,若相关政策出台,你们是否有自主定价空间?
　　A12:营利性医院自主定价的政策一直有,非营利性医院要参照国家定价。我们医院没选择自主定价,因为在一个区域里面同时为参保和非参保人员服务,两个价码行不通。我们现在也在考虑对医保之外的医疗服务进行自主定价。
　　Q13:国家对医保统一定价,而民营医院的医生待遇不比公立医院低,你们通过什么模式盈利?
　　A13:价格是地方制定的,各地医保价格不一样。我们医院执行上海医保价格,在引进高端人才时工资奖金要比公立医院高。我们的盈利主要通过项目设置,比如微创利润率可达40%,而公立医院的利润率15%-20%,原因在于公立医院存在人才重叠。具体而言,一个病区50张床,我们医院配置1正高,2副高以及一些主治医生和住院医生,总计6至7人可完成50张床的工作量,而公立医院需要10至12人。此外,我们医院还可以开展利润率较高的项目。
　　Q14:公立医院微创的利润率只有15%-20%?
　　A14:公立医院开展的比较大的项目分布在创伤、脊柱和关节这几块,大部分利润流向了固定材料厂。
　　Q15:骨科主要通过手术提供医疗服务,技术是否成熟,会否导致医疗纠纷?
　　A15:关节置换类手术患者使用10-15年没问题。脊柱手术主要做两类,即椎间盘突出和狭窄,由于药物只能缓解,因此这类手术发展迅猛,总有效率90%-97%,肯定会有手术效果不好的,我们医院也遇到过。手术总体上有效靠谱,而且也是现有办法中的最后一招。微创已经做到第四代,只有70-80%的病人可以选择手术,有效率80%-90%。
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