还原首个由消费者决定的保险赔偿案始末

　　中国证券网讯（记者 黄蕾）今年4月19日，国内首个由消费者决定的保险赔偿案诞生，由9217名蚂蚁保险信美“宝贝守护计划”消费者组成的“赔审团”，经过24小时投票，最后以59%做出了支持赔付的决定。这起开创了保险行业解决保险理赔争议新方法的赔偿案，引起行业内广泛热议。

　　中国证券网记者近日从相关渠道拿到了相关材料，为读者从多角度还原这起首个由消费者决定的保险赔偿案始末。

　　首个由消费者决定的保险赔偿案诞生

　　2017年12月22日，信美相互与蚂蚁金服共同为蚂蚁会员定制推出以12种少儿高发大病为保障范围的“宝贝守护计划”（0-17岁），保障金额10万元。据了解，截至4月末，信美相互已为两百多万名少儿提供普惠、便捷的保障，已受理报案27例，赔付20例。其中，“赔审团”已完成两例案件审议，均来自“宝贝守护计划”。

　　2017年12月患儿因呼吸道感染入院治疗，发现血小板指标异常，于12月30日出院，并于12月31日参保“宝贝守护计划”，但参保时对住院等情况未按投保要求告知信美相互。2018年3月26日，患儿最终确诊为急性白血病。

　　信美相互认为参保人未履行如实告知义务，做出不予赔付的初步审核意见，但申请人对此存有异议。4月19日，9217名赔审员组成的“赔审团”经过24小时在线审议投票，最终结果为：支持参保人诉求5361票（占比59%），不支持参保人诉求3856票（占比41%），“赔审团”做出予以赔付的审议结论。患儿家属于当日7:04收到10万元赔款。

　　“赔审团”的产生背景和运行机制

　　为更有效地解决长期以来保险机构与消费者之间的理赔纠纷，信美相互开拓理赔争议解决的新思路，尝试性地推出“赔审团”机制。“赔审团”机制是在保险机构核赔过程中，当理赔申请人就案件初步理赔意见与保险机构不能达成一致时，由理赔申请人在线请求赔审人员共同对争议理赔案件进行讨论、评议、投 票，最终做出赔付决定的机制。

　　相互制作为国内新型保险机构组织形式，具有“会员共同所有、会员参与管理、会员共享盈余”的特点，“赔审团”机制正是基于这一特点而产生。在这个新机制下，相互保险具有天然的优势，把一些难以判定的理赔争议案件交由会员处理，是实践相互保险组织与会员利益一致性原则的探索，也更好地体现了会员参与管理、会员利益至上的互助共济相互制组织经营宗旨。

　　信美相互会员（客户）均可申请成为赔审人员，申请过程中需填写一份测试问卷，内容主要涉及基本保险常识及对“赔审团”规则和意义的了解，并承诺作为信美相互的会员参与管理，能客观公正地进行判断并做出审慎选择，测试通过后即可成为正式赔审员，赔审员经过遴选组成“赔审团”。

　　“赔审团”机制运行的流程主要有七个环节：申请人提出“赔审团”审议申请—信美相互受理—赔审人员遴选组成“赔审团”—“赔审团”审议—“赔审 团”投票表决—表决结果公布—执行表决结果。

　　理赔争议案件审议前，信美相互在线对争议案件基本情况、保险机构和客户的意见进行充分公示。案件审议过程中，赔审员在规定的时间内进行审议并投票，以实际投票为准则，按照少数服从多数的原则，根据“赔审团”最终投票结果确定是否予以赔付。整个过程公开透明，在线进行，并由区块链技术全程存录。

　　对于“赔审团”审议结果，保险机构将予以执行。理赔申请人如果对审议结果仍有异议，仍可通过投诉、诉讼、仲裁等传统途径维护自身权益。

　　“赔审团”的现实意义

　　综合业内人士的观点来看，“赔审团”机制有利于预防和化解理赔纠纷，是实践相互保险组织与会员利益一致性的探索，在行业内具有鲜明的创新意义。

　　一是，打破理赔过程中的信息不对称，有利于提高保险理赔的公信力。“赔审团”机制建立了会员（客户）与保险机构之间更加平等开放、公正透明的沟通机制，强调相互制“共同所有、共同治理”的制度理念，更好地建立了保险机构与社会公众间的信任感，有助于改善社会公众对保险业理赔难的传统认识。

　　二是，激发会员（客户）的积极性与主人翁意识，有利于减少理赔纠纷。“赔审团”机制实践了尊重会员（客户）权益的理赔争议解决方式，把解决争议理赔的主动权从传统的保险机构转移给用户决策，从会员（客户）利益出发，让会员（客户）获得平等的话语权，兼顾“法”与“情”，融合“商业”与“公益”，提升了保险的产品和服务体验。

　　三是，构建便捷高效的理赔争议处理流程，有利于降低纠纷解决成本。审议全过程都在互联网上公开完成，从赔审人员的遴选、案件信息的公示、实时投票及评论到审议结果的执行都是借助互联网平台，通过使用互联网技术场景完成，构建起让消费者、社会公众更为便捷高效的处理方案。

　　“赔审团”具有裁决理赔纠纷的职责，实际上是形成了一个第三方纠纷裁决机制，这有利于快速解决纠纷，降低保险机构和会员（客户）双方的成本。“赔审团”机制中，保险机构对“赔审团”审议结果没有提起诉讼的权利，申请人仍享有投诉、诉讼、仲裁等传统救济途径权利，有利于保护消费者利益。

　　四是，促进会员（客户）对保险的了解，有利于保险消费者教育。“赔审团”审议案件的过程，本身就是一个会员（客户）了解保险、认识保险的过程。审议全过程在互联网上公开，也为社会公众上了一堂生动的教育课。

　　总的来看，“赔审团”机制是一种有益创新，有利于提高保险服务水平，维护保险消费者利益。但是，“赔审团”机制也具有其特殊性。一是其以互联网为运行基础，更适用于互联网保险产品；二是其以“赔审团”成员关心理赔结果为前提，更适用于相互保险组织。对于其他有条件的保险公司具有研究和借鉴意义。