全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁：推动惠民保健康可持续发展

　　全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长 孙洁

　　今年全国两会，全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁准备了《推动惠民保健康可持续发展》《发挥多元支付价值 推动药险融合发展》两份提案。

　　在政策层面，她建议，政府加强对惠民保的规范和支持。她表示，惠民保的发展离不开国家医保局、财政部、国家金融监督管理总局等部门的协同合作，可明确对惠民保探索与发展的支持，明确各部门的协调责任。

　　孙洁具体建议：一是规范和引导惠民保产品的发展，促进惠民保与基本医保、大病保险等有序衔接；二是按照“保本微利、持续运营”的原则，在确保精算平衡的基础上，调整筹资和待遇标准；三是加强宣传与组织动员，做好惠民保的参保宣传、组织工作，扩大覆盖面，提高参保率。

　　在产品设计层面，孙洁认为，惠民保产品设计应以国家战略为指引，创新惠民保产品，满足多元化多层次的医疗保障需求。产品设计时，要注重普惠性和高保障性的平衡，例如增加缴费档次、针对不同病种设立专门的保障产品等，以此激发市场活力，完善多层次医疗保障体系。

　　“当前，惠民保产品的理赔金额中有相当一部分是对自付费用和住院医疗自费费用的赔付，惠民保应着重保障基本医保政策范围外的合理费用，建议对住院医疗费用适当实行清单管理，并进行动态调整。”孙洁说。

　　在孙洁看来，医药研发和医疗技术发展日新月异，新的技术疗法给患者带来新的解决方案，但费用相对高昂，在基本医保暂未覆盖的情况下通过商业保险予以保障，从而降低患者的负担，提升新药的可及性。

　　就惠民保特殊药品（下称“特药”）责任优化方面，她提出：一是规范特药遴选机制，建议特药遴选流程公开透明，纳入标准相对明确，充分考虑临床专家、药学专家和药物经济学专家的评估和意见；二是特药范围有所侧重，鼓励覆盖医保外的创新药品，尤其是具有重大突破性疗法和临床疗效有明显优势的药品，建议放开药品适应症限制；三是兼顾动态调整和待遇可持续性，确保特药清单与基本医保目录更新同步调整，对于医保已支付的部分避免重复支付，对于医保未支付的部分仍提供理赔；四是因地制宜设置保障责任，有条件的地区可适当进行责任分级或费率分组，升级版产品纳入数量更多的高额自费药品，以满足消费者差异化的特药需求。

　　孙洁说：“当前，基本医疗保障能有效覆盖老百姓对创新药械的使用需求。但商业健康险对罕见病、创新药械的保障更加全面，能有效降低老百姓医疗负担。因此，完善多元支付体系，商业健康险不可或缺。”

　　孙洁认为，未来多元支付体系的发展应注重两个方面：一是基本医疗保障要发挥对罕见病、创新药械的费用减缓功能；二是发挥商业健康险的进一步保障作用，而商业健康险的发展需要政策支持，例如，相关政策助力打通医院、医保、商业健康险的数据共享，有利于保险公司打造更精准、实用的商业健康险产品。

　　对此，孙洁建议，明确商业健康险在多元支付体系中的位置，建立更加完善的药品准入机制。例如，形成基本保险、大病保险、政策性商业健康保险、医疗救助的四层保障体系，让商业健康险以社商合作的形式，作为政府主导保障和商业保障的衔接和过渡。

　　分层、分类、分级构建多层次的商业健康险产品体系，可以提升对创新药的多元覆盖程度。孙洁建议，各个地区对本地包括罕见病、癌症在内的高发病种进行梳理，进行科学排序和分组，并有针对性地开发符合当地老百姓需求的商业健康险产品，将一些老百姓必备的创新药品纳入医保目录。