风险保障能力不足、专业经营水平不高、业务风险不容忽视 银保监会直指商业健康险发展“三不”问题

　　上证报中国证券网讯（记者 韩宋辉）上海证券报记者今日获悉，银保监会人身险部近日向各人身险公司下发《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》，深入剖析了当前商业健康险发展中的问题，并提出了针对性解决方案。记者从业内获悉，一些人身险公司正积极学习通知内容，将在下一步工作中认真落实通知要求。

　　银保监会人身险部表示，健康保险可以通过保障基本医保目录内自付和基本医保目录外自费费用，减轻个人医疗费用支出压力；通过保险机制的放大作用，为健康产业消费者提供购买力，成为健康产业顺利运转的重要支付方；通过把新药品、新型医疗器械和医疗新方法的应用纳入保障范围，为医疗技术的创新和新药品、新医疗器械的研发和应用提供利益实现机制。但也应当看到，我国商业健康险仍处在发展的初级阶段，在产品供给、理赔服务等方面仍存在诸多不足。

　　风险保障能力不足 多举措深化供给侧改革

　　根据通知，当前商业健康险发展面临的主要问题可以归纳为“三不”，即风险保障能力不足、专业经营水平不高和业务风险不容忽视。

　　通知显示，“风险保障能力不足”主要有三个具体体现。一是产品同质化严重，在售健康保险的责任和可投保人群高度相似，差异化不足。同时不少产品均设置了较高的免赔额和一定的自付比例，对消费者医疗费用支出补偿有限。

　　二是中高端医疗服务供给较少。我国中高收入群体日益增加，而医疗保险缺少中高端医疗服务或一般设置有较高的门槛条件，在满足该类群体日益增长的定期医疗咨询、专家/特需门诊、高端设备使用等服务需求方面存在明显不足。三是部分热销业务的保险责任与基本医保范围高度重合，边界不够清晰，未能对基本医保形成有效补充。

　　针对这些问题，通知建议深化供给侧改革。一方面保险业要通过税收优惠等政策的引导，吸引更多人群参保商业健康险，提升商业健康险覆盖面；继续加快长期医疗保险的发展，精细化健康保险定价及核保政策，努力为带病体、老年人提供更多的保障选择。另一方面保险公司要着力培养具有医学背景和临床经验的医疗管理人才队伍，建立与健康保险发展相匹配的精算体系和核保核赔体系，不断提升专业运营能力；同时配合基本医保政策，开发特定责任产品，加大对创新药的保障，为药企研发新药保驾护航。

　　专业经营水平不高 险企应加强多方协作

　　通知认为，商业健康险“专业经营水平不高”的问题也主要体现在三方面。首先，由于经营时间短等原因，经验数据积累不足，已经积累的部分数据尚缺乏深度的挖掘和整理。健康保险产品设计的科学性和精准性有待提高。其次，商业健康险与健康管理融合度不够，缺乏对客户事前事中健康管理，大都着重于进行事后赔付，未能形成“保险+健康管理”业务模式，对医疗费用支出管控效率低。此外，其与大健康产业协同不足，缺乏同医院、药企、康复机构、社保体系的密切合作，对患者就医行为必要性难以评估，影响了行业自身的供给和风控能力提升。

　　通知表示，保险公司应加强同卫生健康系统的协同，深化对疾病确诊和治疗、医疗费用支出、药品效果评价等方面的研究，不断提升对医疗、医保和医药等课题的认识，研判商业健康险未来的发展思路和趋势。同时，保险公司也要加强与政府有关部门的协作配合，注重多渠道经验数据积累，不断提高数据分析和产品研发能力；争取与医疗机构信息系统实现充分信息共享，改进结算服务；在确保信息安全和个人隐私权的基础上，强化医疗健康大数据运用，推动医疗支付方式改革，更好服务医保政策制定和医疗费用管理。

　　在加大与健康管理融合方面，保险公司应多提供综合性的健康保险产品和服务，实现健康保险和健康管理服务的协同运营。此外，保险公司也要注重科技赋能，利用最新的“互联网+”等技术，不断创新服务方式，优化业务流程，提升消费者满意度。

　　业务风险不容忽视 保证城市定制医疗项目持续性

　　通知提出，商业健康险发展的业务风险不容忽视。

　　具体而言，长期医疗保险还处于发展初期，应对医疗费用通胀、选择性退保、过度医疗等内外部风险的管控能力不足。长期护理保险和失能保险发展较为缓慢，业务规模较小，缺乏有效的风险管理和经营经验。相当一部分医疗保险缺乏专业化核保政策，简单将带病体、老年人拒之门外，持续保障的作用发挥不够。

　　通知指出，近年来城市定制型医疗保险项目在各地快速发展，但由于不进行核保、统一费率、产品大都为短期险，该类业务可能因为参保人逆选择导致项目不可持续。同时，部分地方政府部门还设置了业务最低赔付水平要求，保险公司很可能出现亏损，降低后续参与积极性。此外，商业健康险在创新药的准入和保障上发挥作用不足，没能发挥商业保险灵活优势，未对基本医保创新药保障不足的问题形成有效补充。

　　针对上述风险，通知强调，要保证城市定制医疗项目持续性。一是不断优化城市定制型等产品设计，增加参保人群黏性，确保项目可长期持续，稳定参保群众长期保障预期；二是推动开放基本医保居民个人账户使用，为本人及直系亲属缴纳保费，吸引更多人群参保；三是客观全面宣传产品责任，对产品的保额、免赔额、自付比例等关键信息进行重点说明，减少销售误导；四是扩宽城市定制型医疗保险筹资来源，鼓励通过慈善捐赠等方式补充基金，为支付能力不足、罕见病患者等群体提供费率或赔付政策倾斜，实现共同富裕。

　　同时，保险业也要推进长效机制建设。包括探索制定商保目录，明确商业健康险保障范围并进行动态调整，找准保障定位；推动保险条款标准化、通俗化和简单化制度建设，提升条款合规性、可读性和透明度，促进消费者对商业健康险的理解和认识；鼓励商业健康险发展条件较为成熟的地区先行先试，探索为中高端收入人群提供更多高质量、个险化的保险产品和健康管理服务。